30 ago. 2011

Sobre el "RE-USO"

No deja de ser asombroso que en nuestra sociedad hayamos llegado a un punto en el que el esfuerzo necesario para extraer crudo del subsuelo, enviarlo a una refinería, convertirlo en plástico y darle la forma apropiada, para luego transportarlo a una tienda, que alguien lo compre y se lo lleve a casa se considera menor que el esfuerzo necesario para simplemente lavar la cuchara cuando has acabado con ella.
http://www.maxistentialism.com/prints/

A veces me despiertan de mi letargo bloguero post como este  de Eduardo Díaz @ediazsan que he marcado como favorito y que me viene como anillo al dedo para la entrada que tenía pendiente.
Si algo bueno podemos aprender de esta época de crisis, es que todos los recursos son finitos y una de las claves para la sostenibilidad del sistema es la reutilización de los productos.
El problema viene cuando a cuenta de la crisis la reutilización se aplica a todos los productos indiscriminadamente. Este tipo de actuaciones ya ha sido  noticia en más de una ocasión y ha sido el principal asunto en algun trabajo de investigación (pag. 23-34) muy representativo de una situación que se sigue dando con más frecuencia de la que nos gustaría aunque cada vez en menor medida.

Porque hay una cosa que casi todos tenemos claro y es que el material  de un solo uso utilizado en una persona no lo utilizaríamos de nuevo  "en alguien de nuestra familia"  aún con las garantias de un correcto reprocesado "por si algo falla". En esto no hay discusión y cada vez hay más consenso. 

Bien hasta aquí todos de acuerdo, correcto y así lo confirma el último Informe de la Comisión sobre material desechable. En este enlace podéis ver  una comunicación de Mª Jesús Cantalapiedra donde hace un resumen excelente de los Pros y los Contras de la reutilización, donde observamos que son más los contras de la reutilización que los pros.

Pero ¿realmente es así de sencillo? ¿ Blanco o negro? esta no es la realidad, la realidad es otra muy diferente y aquí estamos todos involucrados, las centrales de esterilización de los hospitales por la presión a la que nos vemos sometidas , el resto de profesionales por mirar hacia otro lado o no querer responsabilidades (si la central de esterilización lo hace no pasa nada) y los usuarios  cada vez más involucrados en  su autocuidado, todos  deben ser conocedores de este problema. ¿ qué sucede entonces en las siguientes situaciones?
_ “mira que no tengo más y estaba caducado, tenemos que operar y la casa no me garantiza el abastecimiento hasta…..”
-“lo he abierto y no se ha utilizado y es que son tan caros y gastamos tanto que nos van a cerrar el grifo”
- “no te preocupes,  tu esterilízamelo que  solo lo he abierto  para probar” 
-"no pasa nada, si las voy a utilizar sólo yo.."

Muchas frases son las que podríamos poner aquí comunes a todos, que quisiéramos de una vez por todas desterrar.   
Antes de continuar deberíamos hacer una diferenciación entre:
-          Un solo uso.- Sólo se puede utilizar una sola vez.  p. Ej. Jeringas de insulina. Las medicaciones pre-cargadas (vacunas). Aparatos quirúrgicos de sutura  con carga, etc.
-          Uso único.- Uso exclusivo de un paciente, no intercambiable. Varias cargas en un mismo aparato de sutura del ejemplo anterior, jeringas multidosis, etc.
-          No re-esterilizable.- Independientemente de que se haya utilizado o no, no puede ser reesterilizado en la central del hospital por las características del producto. Se ha tratado este asunto en post anteriores, solo puede esterilizarse por empresas especializadas, en condiciones de presión negativa o algún método especial (p.ej radiación)
-          Por último la situación que en algún momento hemos comentado, y es la más frecuente en muchos hospitales, EL RE-USO la re-esterilización de aquellos productos de uso único pero que se utilizan en situaciones digamos de bajo riesgo para el paciente.

Ante esto surgen múltiples interrogantes. Si es para la misma persona, para uso personal ¿por qué no puedo reutilizar el mismo producto varias veces? Este planteamiento lo hacía Azucena en uno de sus posts y aquí en este otro encontramos la respuesta. Aparte de la recomendación de la AEMPS, el deterioro del material después de su uso suele ser la causa principal.
Si se puede utilizar varias veces una parte intercambiando las cargas ¿ por qué no se hace el material con una parte reutilizable y otra desechable? ¿ por qué no son más explícitos los fabricantes en cuanto al número de reutilizaciones? Esta sería una de las soluciones, de hecho algunas casa ya ofrecen esta opción y sería recomendable plantearse esta característica a la hora de hacer las compras. Debería exigirse a todos esta aclaración.
Si es no re-esterilizable deberíamos plantearnos seriamente la  apertura del paquete y hacerlo sólo en el momento en el que se vaya a utilizar, aquí somos responsables los profesionales con el hábito de “anticiparnos para por si acaso” o de abrirlo para ver como funciona,  debemos ser mas cautelosos en la utilización de los productos y usarlos en su justa medida y la casa comercial debe instruirnos en su uso antes de empezar a utilizarlos.
En cuanto a la posibilidad de reutilización  del producto en algunas circunstancias, los fabricantes deberían ser más explícitos a la hora de recomendar un número de re-esterilizaciones. Amparados en el real decreto, es más fácil colocar el “no reutilizar, no re-esterilizar” en lugar de ofrecer alternativas y de esta forma al mismo tiempo se hace responsable de cualquier problema al usuario eludiendo responsabilidades sobre posibles defectos de fabricación.
Por otra parte, respecto al problema cada vez mayor de los residuos, la industria debería implicarse más en la gestión y tratamiento, en su recogida bien para destrucción o reciclado de aquellos materiales que pudieran ser susceptibles de ello. En EEUU esta práctica está regulada y existen empresas especializadas en el reprocesado de estos materiales donde hacen todas las comprobaciones necesarias para ponerlo a circular en el mercado como producto reprocesado pero con todas las garantías.
Os dejo estos dos  artículos para la reflexión donde se hace un repaso a las causas que nos llevan a la reutilización y a  la evidencia que existe al repecto para hacernos otros planteamientos. 

¿Tú qué opinas?

10 comentarios:

  1. Hola Carmen! No me habia olvidado de este tema. El caso es que las razones expuestas por la Fundacion Diabetes en su artículo parecen no estar sustentadas por evidencias. El equipo de Fisterra ha buscado bibliografía por tierra, mar y aire y no se encuantran estudios que verifiquen que efectivamente las agujas se deterioran significativamente o que se suministran dosis distintas de insulina por reutilizarlas.
    En cuanto al estudio que presentas (la revision en ingles), ahí si que veo claros los ejemplos. He trabajado en hemodinamica y te aseguro que no hace falta un estudio para darse cuenta de que con el material reutilizado se trabaja fatal, pero claro, no es lo mismo utilizar durante 20 minutos un cateter que doblas y redoblas intentando avanzar por una arteria que utilizar durante medio segundo una aguja de insulina para inocular 10 unidades de insulina.
    De todos modos, al final, hay que hacer lo que te manda la ley (haya o no evidencias).
    Un abrazo!

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  2. Este post enlaza muy bien con el de quironautas hace unos días. Tocas el tema muy acertadamente, aunque se puede ver que este tema tiene bastantes picos o cabos sin atar.

    La legislación parece clara, sin duda podría ser un poco menos ambigua, pero creo que la ley es bastante clara.

    Un solo uso, es un solo uso, el problema es determinar cuando un producto ha sido utilizado o no, y si esa utilización condiciona su reprocesamiento o no.

    Sobre el papel, todo parece claro, pero llega el momento del manejo... y ...

    En primer lugar no solemos leer las oinstrucciones de uso de los materiales que usamos, muchas veces, no tenemos opción (por ejemplo implantes en prestamos ocasionales)

    En segundo lugar, es dificil ver normas, protocolos o guías escritas referidas a la utilización de material sanitario en cada organización (quizás notas, avisos,...)

    Algunas casas comerciales disponen de implantes empaquetados unitariamente pero para reducir costes en concursos ofrecen bandejas completas reesterilizables, con la ambigüedad que porvoca su uso. (En qué momento y por qué se considera un implante utilizado?).

    Cuando abro un paquete estéril de un solo uso, lo veo, pero cuando abro una bandeja de una caja, ahí no pone nada de nada.

    Pocas centrales de esterilización tienen capacidad para reprocesar implantes garantizando la trazabilidad total de los procesos de recogida, limpieza, empaquetado,...y no digamos la acreditación de la agencia española del medicamento y productos sanitarios.

    Los implantes también se estropean en los reprocesados continuos, no solo en el uso de los mismos, lavados con agentes químicos, esterilización, temperaturas, golpeos y roces...

    Los facultativos quieren materiales que se pongan ágilmente, que permitan cambios en caso de error y que por supuesto sean fiables.

    Los gestores quieren productos baratos y que no den problemas.

    Al final la compra de un producto la deciden estos dos agentes, y salvo casos excepcionales, las enfermeras tanto de quirófano como de esterilziación, no suelen tener voz en las diferentes decisiones hasta que no hay algún problema, o nos negamos a incumplir la ley.

    Sería interesante a este respecto, que los hospitales editasen normas internas de uso de producto sanitario, e incorporasen a las comisiones de compras a enfermeras especialistas en el uso de determinados productos.

    Sería más que deseable que las centrales de esterilización en general estuvieran acreditadas, no por el título en sí sino por la capacidad de aseguramiento de la calidad que potencia estar acreditado. También es bueno que se certifiquen, ya que la certificación bien utilizada puede suponer una mejora de la calidad muy evidente.

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  3. Creo que se me olvidaba... en el caso de querer garantizar la trazabilidad de dispositivos implantables que vienen sueltos en bandeja. ¿Cómo puedo incluir/relacionar el número de lote de un tornillo concreto en la historia clínica del paciente?

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  4. Muchas gracias Azucena, muchas gracias Esteban por cerrar flecos que dejo abiertos para generar el debate.
    Azucena sobre generar evidencia es muy difícil en determinados aspectos sin entrar en conflicto con la ética, ¿ Medir la reutilización, generar evidencias? ¿En qué condiciones? ¿Con qué tipo de pacientes? Lo veo un poco complicado. Por otro lado las imágenes al microscopio de las jeringas hacen que uno se lo replantee. Yo soy partidaria del reciclado, pero si queremos conseguir agujas más atraumáticas menos lesivas esto se consigue a costa de hacerlas más finas y por consiguiente se deterioran antes. Si no se pueden lavar, te aseguro que esto lo vemos todos los días y además puedes hacer la prueba con un cuhillo por ejemplo, con los restos de producto que queden en ella el deterioro es mucho más rápido, las proteinas de la sangre deterioran el mejor acero. Es un tema delicado, ¿reutilizar o usar nuevas cada vez? . Yo soy partidaria de la reutilización nos ahogamos en residuos, pero no dejo de reconocer que el uso único es más seguro. Un besazo

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  5. Esteban, complementas a la perfección la entrada. Se puede decir más alto pero no más claro. Muchos aspectos que reflejas no los he tocado por no hacer la entrada demasiado densa. Soy más partidaria de la profesionalización que de la acreditación, y en este caso más partidaria de la EFQM de calidad global que de la ISO. Párate a mirar qué es lo que tienen acreditado algunas centrales para conseguir el “papelito” y ya verás qué sorpresas te llevas. Formar técnicos y mientras esto llega concienciar a las personas que trabajan en la central es lo importante y la motivación por supuesto. En esto último como tu ya has dicho en repetidas ocasiones tenemos mas moral que "el alcoyano" como se suele decir o "el Zamora "para que nadie se sienta ofendido, no estamos presentes ni en el panel central de servicios del hospital...ESTERILIZACIÓN NO EXISTE. Pero a pesar de todo ahí seguimos a ver si algún día..
    Muchas gracias y un fuerte abrazo

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  6. La profesionalización es imprescindible, sin profesionales bien preparados, motivados y bien dirigidos no se puede seguir adelante. En cualquier caso, la acreditación es aseguramiento, es por eso que debe estar en la base de la pirámide (La "gestión" de la calidad como hoy la conocemos nació del "aseguramiento de la calidad"), a partir de ahí auditamos/certificamos, autoevaluamos/concursamos EFQM, o hacemos LEAN, o Seis Sigma... para hacer mejora continua. Una central de esterilización tiene todos los componentes para con un poco de apoyo ser excelente.

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  7. Esteban, también se me olvidaba comentarte sobre los "pequeños fragmentos" o microcirugía para que la gente se haga una idea de lo que hablamos: http://www.stryker.com.br/arquivos/SPS.Spanish.PDF por poner un ejemplo, hay muchísimas variedades. Creo que se debería ser más exigente con las casas comerciales en cuanto a toda la ornillería, que sean ellos los que se responsabilicen de asignar lote y trazabilidad a cada pieza incorporada en un set. Ellos reponsables de todo el proceso, con varios sets en rotación que se repusieran completos cuando se han utilizado. Te aseguro que es de locos y seguro que lo has comprobado, cuando alguna vez viene la caja sucia y debemos desmontar todas las piezas para limpiarlas bien por seguridad. Hacer de nuevo el puzzle del montaje de la caja es una locura con los riesgos que hay si se realiza un mal montaje a la hora de su utilización en quirófano. Sobre todo en tiempo consumido. Gracias de nuevo por tus aportaciones.

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  8. Creo que es más sencillo el envase unitario, aunque también tiene sus pegas, como el almacenaje, gestión de stocks o facilidad de uso por los cirujanos. Las casas disponen de los implantes esterilizados, solo que más caros. Las casas comerciales, deben ser un poco más serias en este asunto, aunque la ley les permite que determinados "implantes", no tengan que estar registrados. Así la casa comercial es responsable de gestionar un registro de implantes, pero solo para determinados implantes. Si fuera necesario en todos (Los tornillos y placas no son considerados implantes), el problema de los lotes no existiría los envases serían unitarios y ellos mismos controlarían el stock.
    De todos modos soy de la opinión de que delegamos demasiado en los comerciales. Las instrucciones que dan de reprocesamiento deberían estar mejor, pero no nos engañemos que ellos no lo hacen, son comerciales.

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  9. . Uf haciendo amigos, me refiero a casas comerciales/ fabricantes. A eso me refiero con la ambigûedad de la ley. Las centrales de hospitales somos/no somos fabricantes. Los tornillos, placas, clavos intramedulares son/no son implantes. Los fabricantes son/no son responsables. Incluso se saltan la ley de prevencion de riesgos en algunos casos con las cajas imposibles de empaquetar/manejar y superpesadísimas. ¿Cuando vamos a tener apoyo para exigir que cumplan?

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  10. No, no, no son las casas comerciales las que dan problemas... ellas dan lo que se les pide. El problema sigue siendo que los que piden, no saben todos los requisitos que deben cumplir los pedidos... jejeje...

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